【主诉的书写要求】在临床医学中，主诉是患者就诊时最直接、最重要的信息之一，是医生了解病情的第一手资料。准确、规范地书写主诉，有助于提高诊疗效率，避免误诊和漏诊。因此，掌握主诉的书写要求至关重要。
一、主诉的定义
主诉是指患者就诊时，向医生陈述的主要不适或症状，包括症状的性质、部位、持续时间以及对生活的影响等。它是病史记录中的核心部分，通常由患者本人或家属提供。
二、主诉的书写要求总结
| 序号 | 要求内容 | 具体说明 |
| 1 | 简明扼要 | 主诉应简明清晰，避免冗长，突出主要症状。 |
| 2 | 时间明确 | 必须注明症状出现的时间及持续时间（如“发热3天”）。 |
| 3 | 部位清楚 | 明确指出症状发生的部位（如“右上腹痛”）。 |
| 4 | 性质明确 | 描述症状的性质（如“剧烈疼痛”、“隐痛”、“刺痛”）。 |
| 5 | 伴随症状 | 如有相关伴随症状，可简要提及（如“伴恶心、呕吐”）。 |
| 6 | 不使用专业术语 | 用通俗易懂的语言表达，避免使用过于专业的医学术语。 |
| 7 | 患者自述为主 | 主诉应以患者或家属的原话为基础，保持客观真实。 |
| 8 | 无主观判断 | 不加入医生的主观分析或推测，仅记录患者的描述。 |
三、主诉书写示例
- 正确示例：
“反复胸痛1周，加重1天，伴心悸、气短。”
- 错误示例：
“我觉得心脏有问题，可能得了心脏病。”
四、注意事项
1. 避免模糊表述：如“不舒服”、“身体不好”等不具体的描述。
2. 避免重复表述：同一症状不应多次重复。
3. 注意逻辑顺序：按时间顺序或症状严重程度排列。
4. 尊重患者表达：即使患者表述不专业，也应如实记录。
五、结语
主诉的书写虽然看似简单，但其准确性直接影响到后续的诊断与治疗。临床医生应高度重视主诉的采集与记录，确保信息真实、完整、规范，为患者提供更优质的医疗服务。